ABSTRACT
RESUMEN Introducción: la Historia Clínica es un instrumento que contiene la información del paciente que debe ser procesable, almacenada y trasmitida de forma segura y accesible, por lo que resulta necesario el empleo de recursos y estrategias para facilitar el cuidado de la salud, entre las que puede figurar un software. Objetivo: desarrollar la arquitectura de información para la gestión de una historia clínica electrónica para uso en la consulta de Oftalmopediatría del Hospital Pediátrico Provincial Docente "Pepe Portilla" de Pinar del Río. Métodos: estudio cuali-cuantitativo, con métodos teóricos y empíricos para analizar la evolución y desarrollo de la historia clínica de Oftalmopediatría, caracterizar la situación actual, así como la introducción de las tecnologías de la información y las comunicaciones en esta disciplina en Cuba. Resultados: se creó un prototipo de software de gestión de historia clínica electrónica en Oftalmopediatría, con un gran impacto social para las entidades donde se implemente el sistema, que beneficia tanto al paciente como a los profesionales. Conclusión: la implementación de una herramienta informática es una decisión estratégica que puede simplificar el trabajo, optimizar tiempo, recursos, y mejorar en organización, gestión y seguridad.
ABSTRACT Introduction: the Medical History is a tool that contains the information of patients, which should able to be processed, stored and transmitted in a safe and accessible way, thus it is necessary to use resources and strategies to facilitate healthcare services, among which software designs can be included. Objective: to develop the information architecture for the management of an computerized medical record to be used in the Pediatric Ophthalmology Office at Pepe Portilla Provincial Pediatric Teaching Hospital in Pinar del Rio. Methods: a qualitative-quantitative study was conducted, applying theoretical and empirical methods to analyze the evolution and development of a pediatric-ophthalmological history, to characterize the current situation, as well as the introduction of information and communication technologies into this specialty in Cuba. Results: the design of a prototype of software for the management of a computerized medical record in the Pediatric Ophthalmology Office, with a great social impact for the healthcare institutions where the system is implemented, which benefit both the patient and the professionals. Conclusion: the implementation of a computerized tool is a strategic decision that can simplify work, optimize time and resources, improving organizational process, management and safety.
ABSTRACT
Resumo Este estudo objetiva analisar prontuários odontológicos utilizados na graduação em odontologia no Brasil, considerando sua adequação à legislação e diretrizes éticas em vigor. Os coordenadores dos 220 cursos cadastrados na página eletrônica do Conselho Federal de Odontologia foram convidados, e 96 deles aceitaram participar da pesquisa. Para coletar e analisar os dados, utilizou-se roteiro estruturado com questões éticas e legais. Do total da amostra, 53,2% dos prontuários apresentaram todos os documentos mínimos necessários, mas nenhum cumpriu todos os requisitos de identificação do paciente, anamnese, termo de consentimento livre e esclarecido e odontograma. Além disso, 17,8% cumpriram todos os itens relativos a planejamento e 61,5% atenderam às exigências de autorização para uso de dados e imagens. Conclui-se que os prontuários não se adequam à legislação atual, devendo ser revistos a fim de melhorar a qualidade da informação e evitar problemas administrativos, morais e jurídicos.
Abstract This study analyzes the dental records used in the Brazilian dentistry courses, considering their suitability regarding the ethical guidelines of the legislation in force in the country. All the coordinators of the 220 graduation courses registered on the Federal Council of Dentistry's website were invited, and 96 (43.6%) accepted to participate in our research. For the collection and analysis of data, we used a structured questionnaire with ethical and legislative questions. Of the total sample, 53.2% presented all the necessary minimum documents, but none of them met all the requirements of patient identification, anamnesis, informed consent form, and odontograms. Moreover, 17.8% fulfilled all the items for planning, and 61.5% had the authorization for the use of data and images. We concluded that these records do not conform to the current legislation and must be updated in order to obtain an improvement in the quality of the information, avoiding administrative, moral and legal problems.
Resumen Este estudio objetivó analizar los registros odontológicos utilizados en cursos de grado en odontología en Brasil, verificando su adecuación a la legislación y directrices en vigor. Se invitaron a todos los coordinadores de 220 cursos registrados en la página electrónica del Consejo Federal de Odontología, y 96 aceptaron participar. Para la recolección y análisis de datos, se utilizó un guion estructurado abordando cuestiones éticas y de legislación. Del total, el 53,2% de los registros clínicos presentaron los documentos mínimos requeridos; ninguno cumplió todos los requisitos de identificación del paciente, anamnesis, formulario de consentimiento informado y odontograma; el 17,8% cumplió todos los ítems de planificación; y el 61,5% atendió a los ítems de autorización del uso de datos y imágenes. Se concluye que estos registros no se adecuan a la legislación vigente y deben ser actualizados para mejorar la calidad de las informaciones, evitando problemas de orden administrativo, moral y legal.
Subject(s)
Students, Dental , Brazil , Liability, Legal , Forensic Dentistry , Forms and Records Control , Legislation as TopicABSTRACT
Os registros de enfermagem geram subsídios essenciais ao planejamento do cuidado individualizado, sendo a coleta de dados a primeira etapa do Processo de Enfermagem. O objetivo deste estudo foi avaliar os registros realizados pelos enfermeiros quanto ao exame físico do cliente na unidade de tratamento intensivo (UTI) e na unidade de internação clínica (UIC). O estudo é transversal-retrospectivo, no qual foram avaliados 69 prontuários de clientes internados em UTI e transferidos para UIC de um hospital público e outro privado. Constatou-se que os registros realizados pelos enfermeiros, mais freqüentes e com melhor qualidade acerca do exame físico, foram os da UTI, enquanto na UIC eram mais frequentes os registros de intercorrências clínicas ocorridas durante o plantão. Evidenciou-se um déficit nos registros acerca do exame físico, o que pode dificultar a assistência individualizada com enfoque nas reais necessidades do cliente, uma vez que muitas alterações podem ser deixadas de serem registradas.
Los registros de enfermería son esenciales para la planificación de la atención individualizada, y la recogida de datos el primer paso del proceso de enfermería. El objetivo de este estudio fue evaluar los registros realizados por los enfermeros referentes al examen físico del paciente de la Unidad de Tratamientos Intensivos (UTI) y en la Unidad de Internación Clínica (UIC). El estudio es transversal retrospectivo, donde fueron evaluados prontuarios de pacientes internados en UTI y UIC de un hospital público y otro particular. De los 69 prontuarios evaluados, se verificó que los registros más frecuentes y con mejor calidad a respecto del examen físico fueron los de la UTI, mientras en la UIC ocurrían más evaluaciones solamente de intercurrencias sufridas por los pacientes. Se evidenció una caída en los registros a respecto del examen físico, lo que puede dificultar la asistencia individual y vuelta para las reales necesidades del paciente, visto que muchas alteraciones dejan de ser apuntadas.
The nursing records are essential to generate benefits to individualized care planning, once data collection is the first step of the Nursing Process. The purpose of this study is to analyze the records made by nurses during each physical patient examination in critical care units (CCU) and hospitalization units (HU). This is a transverse and retrospective study, in which forms and records from both public and privatehospitals were analyzed. From the 69 records considered, we observed a greater quality and frequency in records from CCUs, while records from HUs were mostly about intercurrences that happened during the shift. The research shows a deficit in physical examination records of patients, which complicates the individual assistance focused on the real needs of the patient, since many changes in patients condition mightnot be recorded.
Subject(s)
Humans , Physical Examination , Nursing Records , Forms and Records ControlABSTRACT
Neste estudo, discorre-se sobre a experiência do enfermeiro com os pacientes no pós-operatório de transplante de pâncreas em um hospital de grande porte de Belo Horizonte. As autoras apresentam a construção de um protocolo assistencial para essa clientela, bem como relatam as ações do enfermeiro nas áreas administrativa, assistencial, de ensino e de pesquisa, privativas do enfermeiro.
The present study describes the nursing experiences during the postoperative period of patients who underwent pancreatic transplant in a large hospital of Belo Horizonte. The authors present the elaboration of care protocols for such patients and report the nursing actions in management, care, teaching and research.
El presente estudio enfoca la experiencia del enfermero en el posoperatorio de pacientes con trasplante de páncreas internados en un gran hospital de Belo Horizonte. Las autoras presentan la construcción de un protocolo asistencial para estos pacientes y también relatan las acciones del enfermero en las áreas administrativa, asistencial y de investigación, particulares del enfermero.
Subject(s)
Humans , Patient Discharge , Postoperative Care/nursing , Pancreas Transplantation/nursing , Nursing AssessmentABSTRACT
Este formulario es usado por un equipo entrenado de evaluadores para verificar el nivel de seguridad de 145 aspectos o elementos del establecimiento de salud. Los elementos a ser evaluados se encuentran agrupados en cuatro componentes: ubicación, estructural, no estructural, y funcional, y su capacidad de permanecer funcionando durante emergencias y desastres...